# APBA Kısa Özet

  • Çalışmanın Odağı: Önceden atriyal fibrilasyon (AF) tanısı bulunmayan ve biyoprotez cerrahi aort kapak replasmanı (AVR) uygulanan hastalarda profilaktik sol atriyal apendiks (LAA) kapatılmasının etkinliği ve güvenliliği araştırıldı.
  • Güvenlilik Profili: Cerrahi LAA kapatılması işlemi güvenli bulundu; işlemle ilişkili ciddi komplikasyon izlenmedi ve gruplar arasında kanama oranlarında farklılık saptanmadı.
  • Birincil Sonlanım: 30 günlük kardiyovasküler ölüm, inme veya sistemik emboliden oluşan birincil birleşik sonlanım noktasında LAA kapatma grubu (%2,2) ile kontrol grubu (%3,1) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark oluşmadı.
  • Zaman Dilimi Etkisi: Cox regresyon analizinde tedavi etkisinin 7. gün civarında yön değiştirdiği; tehlike oranının (HR) 0-7. günlerde 2,4 iken, 7-30. günlerde 0,29 seviyesine gerilediği belirlendi.
  • Postoperatif Ritim: Ameliyat sonrası atriyal fibrilasyon gelişimi LAA kapatma grubunda %46,1, kontrol grubunda ise %40,1 olarak kaydedildi.

---

# Çalışma neyi araştırdı?

Cerrahi sol atriyal apendiks (LAA) kapatılmasının, kalp cerrahisi geçiren ve atriyal fibrilasyonu bulunan hastalarda inme riskini azalttığı bilinmektedir. Ancak ameliyat öncesinde atriyal fibrilasyon öyküsü olmayan bireylerde, biyoprotez aort kapak cerrahisi sırasında profilaktik olarak uygulanan LAA kapatılmasının klinik faydası ve güvenlilik profili belirsizliğini korumaktaydı.

Journal of the American Heart Association dergisinde yayımlanan LAA-CLOSURE (Left Atrial Appendage CLOSURE for the Prevention of Thromboembolisms in Patients Undergoing Aortic Bioprosthesis Surgery) çalışması, bu belirsizliği gidermek amacıyla planlandı. Çalışmanın temel amacı, önceden AF tanısı olmayan ve biyoprotez cerrahi aort kapak replasmanı (AVR) uygulanan hastalarda profilaktik LAA kapatılmasının kısa dönem (30 günlük) kardiyovasküler ölüm, inme ve sistemik emboli riskini azaltıp azaltmadığını ve işlemin güvenliliğini değerlendirmekti.

---

# Yöntem

LAA-CLOSURE çalışması, araştırmacı tarafından başlatılmış, akademik, açık etiketli, çok merkezli ve randomize kontrollü bir klinik araştırma olarak yürütüldü. Çalışmaya önceden atriyal fibrilasyon öyküsü bulunmayan ve eşzamanlı ek cerrahi ile veya tek başına biyoprotez AVR planlanan toplam 921 hasta dahil edildi.

Hastalar cerrahi sırasında profilaktik LAA kapatılması uygulanan grup ile standart cerrahi uygulanan (LAA kapatılmayan) kontrol grubu olmak üzere iki kola randomize edildi. Modifiye edilmiş tedavi amaçlı (modified intention-to-treat) analiz grubuna 904 hasta dahil edildi. Çalışmanın birincil sonlanım noktası; ameliyat sonrası 30 gün içinde meydana gelen kardiyovasküler ölüm, inme veya sistemik emboli olaylarının birleşiminden oluştu. Ayrıca güvenlilik parametreleri kapsamında cerrahi komplikasyonlar, kanama olayları ve ameliyat sonrası gelişen atriyal fibrilasyon sıklığı takip edildi.

---

# Temel bulgular

Çalışmanın 30 günlük takip verileri şu temel bulguları ortaya koydu:

  • Birincil Birleşik Sonlanım: 30 günlük kardiyovasküler ölüm, inme veya sistemik emboli olayları LAA kapatma grubundaki 434 hastanın 10'unda (%2,2) görülürken, kontrol grubundaki 452 hastanın 14'ünde (%3,1) saptandı. İki grup arasındaki bu fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı.
  • Zamana Göre Değişen Etki: Zamana göre ayrılmış Cox regresyon modelinde tedavi etkisinin 7. gün civarında belirgin bir yön değişikliği gösterdiği izlendi. Tehlike oranı (hazard ratio [HR]), 0 ile 7. günler arasında 2,4 (%95 GA, 0,62-9,4; P = 0,20) iken; 7 ile 30. günler arasında 0,29 (%95 GA, 0,080-1,0; P = 0,056) olarak hesaplandı.
  • Ameliyat Sonrası Atriyal Fibrilasyon (POAF): Postoperatif AF gelişme sıklığı LAA kapatma grubunda 445 hastanın 205'inde (%46,1), kontrol grubunda ise 459 hastanın 184'ünde (%40,1) gerçekleşti (Rölatif Risk [RR]: 1,1; %95 GA, 0,99-1,3; P = 0,07).
  • Güvenlilik ve Kanama: LAA kapatma işlemi ile doğrudan ilişkili herhangi bir ciddi komplikasyon bildirilmedi ve cerrahi gruplar arasında majör kanama açısından anlamlı bir fark gözlenmedi.

---

# Bulgular ne anlama geliyor?

Bu araştırmanın sonuçları, önceden AF öyküsü olmayan hastalarda biyoprotez aort kapak replasmanı sırasında uygulanan cerrahi LAA kapatılmasının ek bir cerrahi risk ya da kanama artışı yaratmadan güvenle uygulanabileceğini göstermektedir. Ancak kısa dönem (30 günlük) klinik etkinlik açısından tromboembolik olaylar veya kardiyovasküler ölüm riskinde belirgin bir azalma tespit edilememiştir.

İlk 7 gün ile sonraki dönem (7-30 gün) arasındaki tehlike oranı değişimi dikkat çekicidir. Erken postoperatif dönemde görülen sayısal risk artışına karşın, 7. günden sonra koruyucu bir eğilimin ortaya çıkması, LAA kapatılmasının asıl faydasının tromboz ve inme riskinin zamana yayıldığı daha geç evrelerde belirginleşebileceğini düşündürmektedir. Öte yandan apendiks manipülasyonunun veya cerrahi kapatmanın lokal inflamasyonu ya da elektriksel iletimi etkileyerek ameliyat sonrası atriyal fibrilasyon insidansını hafif düzeyde artırma eğilimi gösterdiği kaydedilmiştir.

---

# Klinik önem

Klinik pratikte LAA kapatılması, atriyal fibrilasyonu olan cerrahi olgularda giderek standart bir yaklaşım haline gelmektedir. Ancak sinüs ritmindeki ve kapak ameliyatı geçiren genel hasta popülasyonunda profilaktik uygulamanın gerekliliği tartışmalıdır.

LAA-CLOSURE çalışmasının kısa dönem sonuçları, işlemin güvenli olduğunu doğrulamakla birlikte, AF öyküsü olmayan biyoprotez AVR hastalarında rutin profilaktik kapatmayı tek başına destekleyecek düzeyde erken dönem birincil sonlanım üstünlüğü ortaya koymamıştır. Hekimlerin ve cerrahi ekiplerin, bu hasta grubunda profilaktik kapatma kararı verirken kısa dönemde inme riskinde belirgin bir azalma beklenmemesi gerektiğini, ancak uzun dönem koruyucu etkilerin ve geç dönem ritim dinamiklerinin netleşmesi için daha uzun takip verilerine ihtiyaç duyulduğunu göz önünde bulundurması gerekir.

---

# Sınırlılıklar

Çalışmanın sonuçları yorumlanırken aşağıdaki metodolojik sınırlılıklar dikkate alınmalıdır:

  • Açık Etiketli Tasarım: Çalışmanın açık etiketli yürütülmüş olması, cerrah ve araştırmacı farkındalığı nedeniyle uygulama ve tespit yanlılığı (performance and detection bias) riski taşıyabilir.
  • İstatistiki Güç ve Örneklem: Çalışma, 30 günlük birincil sonlanım noktası için yeterli istatistiksel güce (power) tam olarak ulaşamamış olabilir; güven aralıklarının geniş olması kesin çıkarımlar yapmayı zorlaştırmaktadır.
  • Tedavi Etkisindeki Yön Değişimi: Etkinin 7. gün civarında yön değiştirmesi (erken dönem HR 2,4; geç dönem HR 0,29), kısa dönemli birincil analizin yorumlanmasını karmaşıklaştırmakta ve uzun dönem net faydanın değerlendirilmesini kısıtlamaktadır.
  • Popülasyon Özellikleri: Çalışma sadece biyoprotez AVR uygulanan ve öncesinde AF öyküsü olmayan hastaları içermektedir; sonuçlar mekanik kapak, diğer kapak cerrahileri veya farklı cerrahi alt gruplara genellenemez.
  • Körleme Eksikliği: Katılımcıların ve klinisyenlerin girişim koluna yönelik körlenmemiş olması klinik değerlendirmeleri etkileyebilir.