# APBA Kısa Özet

Bu çalışma, kritik yoğun bakım hastalarında proton pompası inhibitörü kullanımını değerlendiren çok merkezli REVISE (Re-evaluating the Inhibition of Stress Erosions) randomize kontrollü çalışmasının önceden planlanmış bir alt analizidir. İnvaziv mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda SARS-CoV-2 enfeksiyonunun klinik sonuçlar üzerindeki etkisini ve pantoprazol tedavisinin etkinliğinin enfeksiyon durumuna göre değişip değişmediğini incelemiştir. Toplam 8 ülkede 68 yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) yürütülen ve 4821 uygun katılımcının dahil edildiği çalışmada, SARS-CoV-2 enfeksiyonu varlığının klinik açıdan önemli üst gastrointestinal kanama riskini artırmadığı belirlenmiştir. Buna karşılık enfekte hastalarda YBÜ, hastane ve 90 günlük mortalite ile birlikte mekanik ventilasyon süresi ve kalış süreleri anlamlı düzeyde daha yüksek bulunmuştur. Pantoprazol tedavisinin üst gastrointestinal kanamayı azaltıcı etkisi ve 90 günlük mortalite üzerindeki etkisinin SARS-CoV-2 durumundan bağımsız olarak tutarlı olduğu gösterilmiştir.

# Çalışma neyi araştırdı?

Gözlemsel çalışmalar, asit baskılayıcı tedavilerin SARS-CoV-2 ile enfekte hastalarda klinik sonuçları kötüleştirebileceğini öne sürmüştü. Bu arka plan doğrultusunda, mekanik ventilasyon uygulanan kritik hastalarda pantoprazol kullanımını araştıran REVISE çalışmasının bu gömülü alt analizinde üç temel amaç hedeflendi:

  1. İnvaziv mekanik ventilasyon uygulanan kritik SARS-CoV-2 hastalarının klinik özelliklerini tanımlamak.
  2. Eğilim skoru (propensity score) eşleştirmesi yapılmış enfekte olmayan kontrol kohortu ile klinik sonuçları (mortalite, kanama, ventilasyon ve yatış süreleri) karşılaştırmak.
  3. Pantoprazol tedavisinin klinik açıdan önemli üst gastrointestinal kanama ve mortalite üzerindeki etkinliğinin SARS-CoV-2 enfeksiyon durumuna göre farklılık gösterip göstermediğini değerlendirmek.

# Yöntem

  • Tasarım ve Merkezler: REVISE çalışması kapsamında önceden planlanmış, 8 ülkedeki 68 yoğun bakım ünitesinde yürütülen çok merkezli bir randomize kontrollü alt çalışmadır.
  • Çalışma Dönemi ve Popülasyon: Temmuz 2019 ile Ekim 2023 tarihleri arasında invaziv mekanik ventilasyon alan toplam 4821 uygun katılımcı çalışmaya dahil edildi. Katılımcıların %11,9'unda (540/4550) SARS-CoV-2 enfeksiyonu mevcuttu.
  • Alt Grup Verileri: Ek klinik verileri bulunan 532 SARS-CoV-2 hastasının spesifik tedavileri ve komplikasyonları detaylı olarak incelendi.
  • Eğilim Skoru Eşleştirmesi: SARS-CoV-2 pozitif ve negatif hastalar arasındaki dengesizlikleri kontrol etmek ve enfeksiyonun bağımsız etkisini değerlendirmek amacıyla eğilim skoru eşleştirmesi yöntemi kullanıldı.
  • Müdahale ve Karşılaştırma: Hastalara uygulanan pantoprazol tedavisinin klinik açıdan önemli üst gastrointestinal kanama ve 90 günlük mortalite üzerindeki etkileri, enfeksiyon durumuna göre alt grup etkileşimi analizleriyle test edildi.

# Temel bulgular

  • Klinik Tedaviler ve Tromboembolik Komplikasyonlar: Ek verileri incelenen 532 SARS-CoV-2 hastasının %87,8'i COVID-19'a yönelik tedaviler aldı. Bu hastaların %75,2'sine deksametazon uygulanırken; takip sürecinde %11,7'sinde pulmoner emboli ve %9,2'sinde derin ven trombozu gelişti.
  • Gastrointestinal Kanama Riski: Eğilim skoru eşleştirmesi sonrasında, SARS-CoV-2 enfeksiyonunun varlığı klinik açıdan önemli üst gastrointestinal kanama riskinde artışla ilişkili bulunmadı (düzeltilmiş Tehlike Oranı [HR] 0,78, %95 Güven Aralığı [GA] 0,40 - 1,50).
  • Mortalite ve Yatış Süreleri: Eşleştirilmiş analizlerde SARS-CoV-2 enfeksiyonu; YBÜ mortalitesi, hastane içi mortalite ve 90 günlük mortalite oranlarında anlamlı artışla ilişkiliydi. Ayrıca enfekte hastalarda invaziv mekanik ventilasyon süresi ile YBÜ ve hastane kalış süreleri belirgin şekilde daha uzundu.
  • Pantoprazolün Etkinliği ve Güvenliliği: Pantoprazol tedavisi, diğer klinik sonuçları olumsuz etkilemeksizin klinik açıdan önemli üst gastrointestinal kanama oranlarını azalttı. Pantoprazolün klinik açıdan önemli üst gastrointestinal kanama ve 90 günlük mortalite üzerindeki tedavi etkisinin SARS-CoV-2 enfeksiyon durumuna göre değişmediği, her iki grupta da tutarlı olduğu saptandı.

# Bulgular ne anlama geliyor?

Bu bulgular, daha önce bazı gözlemsel çalışmalarda ileri sürülen "asit baskılayıcı tedavilerin COVID-19 hastalarında klinik gidişatı olumsuz etkileyebileceği" yönündeki hipotezleri desteklememektedir. İnvaziv ventilasyon alan kritik hastalarda SARS-CoV-2 enfeksiyonu kendi başına mortaliteyi ve mekanik ventilasyon ihtiyacını belirgin şekilde artırsa da, üst gastrointestinal sistemde artmış bir kanama eğilimi yaratmamaktadır. En önemlisi, stres ülseri profilaksisinde kullanılan pantoprazolün koruyucu etkisi SARS-CoV-2 enfeksiyonundan etkilenmemekte ve enfekte kritik hastalarda da güvenle kullanılabilmektedir.

# Klinik önem

  • Profilaksi Güvenilirliği: Yoğun bakımda invaziv mekanik ventilasyon uygulanan COVID-19 hastalarında pantoprazol kullanımı, enfekte olmayan genel yoğun bakım popülasyonundaki gibi üst gastrointestinal kanamayı azaltmada etkindir.
  • Olumsuz Etki Yokluğu: Pantoprazol kullanımı kritik SARS-CoV-2 hastalarında mortaliteyi veya diğer klinik sonuçları olumsuz yönde etkilememektedir.
  • Risk Yönetimi: COVID-19 hastalarında yüksek oranda deksametazon kullanımı (%75,2) ve eşlik eden tromboembolik komplikasyonlar (pulmoner emboli %11,7, DVT %9,2) gibi ağır klinik tablolara rağmen, gastrointestinal kanama risk yönetimi standart kritik bakım prensipleriyle uyumlu şekilde sürdürülebilir.

# Sınırlılıklar

  • Gözlemsel Eşleştirme Bileşeni: Randomize kontrollü bir deneme içerisine gömülü olmasına rağmen, SARS-CoV-2 olan ve olmayan kohortların karşılaştırılmasında kullanılan eğilim skoru eşleştirmesi rezidüel (artık) karıştırıcı faktörleri tamamen dışlayamayabilir.
  • Körleme Durumu: Çalışmanın körleme durumu belirtilmemiş olup olası açık etiketli tasarım unsurları değerlendirmelerde yanlılık riski doğurabilir.
  • Tahmin Hassasiyeti: Mortaliteye ilişkin tahminlerin istatistiksel kesinliği sınırlı (imprecise) olarak tanımlanmıştır.
  • Protokol Değişkenliği: Çalışmanın yürütüldüğü farklı merkezler ve ülkeler arasında COVID-19 tedavi protokollerinde ve klinik yaklaşımlarda heterojenlik bulunabilir.
  • Genellenebilirlik: Elde edilen veriler yalnızca invaziv mekanik ventilasyon alan kritik yoğun bakım hastalarını kapsamakta olup yoğun bakım dışındaki veya mekanik ventilasyon almayan daha hafif COVID-19 popülasyonlarına doğrudan genellenemez.