# APBA Kısa Özet

Tek merkezli randomize kontrollü çalışmada, koruyucu akciğer ventilasyonu (PLV; 6-8 mL·kg⁻¹ tidal hacim, 6 cm H₂O PEEP ve tekrarlayan alveolar reküterman manevraları) uygulanan 30 MIDCABG hastasının perioperatif oksijenasyonu (PaO₂/FiO₂), konvansiyonel mekanik ventilasyon (CMV; 8-10 mL·kg⁻¹ tidal hacim, PEEP ve manevrasız) uygulanan 30 hastaya göre anlamlı biçimde daha iyi bulunmuştur (ortalama fark 34,56 mmHg; %95 GA: 11,78-57,33; p=0,013). Hastanede kalış süresi PLV grubunda medyan 3 gün daha kısa olmuştur (%95 GA: -5,0- -1,0; p=0,019). PLV, sürüş basıncı, hava yolu basıncı ve intrapulmoner şantı OLV boyunca azaltmış, MPAP ve PVRI değerleri OLV sırasında ve yoğun bakıma kabul sonrasında daha düşük seyretmiştir (p<0,05). Buna karşılık, postoperatif pulmoner komplikasyon (PPC) insidansı iki grup arasında farklılık göstermemiştir.

# Çalışma neyi araştırdı?

MIDCABG, tek-akciğer ventilasyonunun (OLV) uzun süre devam ettiği, göğüs kafesinin yandan açıldığı minimal invaziv bir koroner cerrahisi yöntemidir. Uzamış OLV sırasında atelektazi, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu ve hipoksemi riski artar; bu durum postoperatif pulmoner komplikasyonlar için önemli bir zemin hazırlar. Araştırmacılar, entübasyondan ekstübasyona kadar sürdürülen bütüncül bir koruyucu akciğer ventilasyonu stratejisinin, MIDCABG hastalarında perioperatif oksijenasyonu, mekanik ventilasyon değişkenlerini, hemodinamik profili, hastanede kalış süresini ve postoperatif pulmoner komplikasyonları nasıl etkilediğini sorgulamışlardır.

# Yöntem

  • Çalışma tasarımı: Tek merkezli, önceden kayıtlı (preregistered), randomize kontrollü klinik araştırma. Katılımcı ve araştırmacı körlemesi uygulanmamıştır.
  • Örneklem: Toplam 60 hasta, 30’arlık iki kola randomize edilmiştir. Çalışma, kardiyotorasik cerrahi yapılan, MIDCABG endikasyonu bulunan erişkin hastaları kapsamaktadır.
  • Girişimler:
  • PLV grubu: 6-8 mL·kg⁻¹ (ideal vücut ağırlığına göre) tidal hacim, 6 cm H₂O PEEP ve periyodik alveolar reküterman manevraları.
  • CMV grubu: 8-10 mL·kg⁻¹ tidal hacim, PEEP uygulanmadan ve reküterman manevrası yapılmadan ventilasyon.
  • Her iki protokol entübasyondan ekstübasyona kadar sürdürülmüştür.
  • Birincil sonuç: Perioperatif oksijenasyon; PaO₂/FiO₂ oranı ile değerlendirilmiştir.
  • İkincil sonuçlar: Hastanede kalış süresi, sürüş basıncı, hava yolu basıncı, intrapulmoner şant, hemodinamik parametreler (MPAP ve PVRI başta olmak üzere) ve postoperatif pulmoner komplikasyon insidansı.
  • İstatistiksel yaklaşım: Sürekli değişkenler için ortalama farklar ve %95 güven aralıkları, hastanede kalış süresi için ortanca fark ve %95 GA raporlanmış; p<0,05 anlamlılık eşiği olarak kabul edilmiştir.

# Temel bulgular

  • Birincil sonuç – Oksijenasyon: OLV’nin 60. dakikasında PLV, PaO₂/FiO₂ oranını CMV’ye göre ortalama 34,56 mmHg artırmıştır (%95 GA: 11,78-57,33; p=0,013).
  • Hastanede kalış süresi: PLV grubunda medyan hastanede kalış süresi, CMV grubuna kıyasla 3 gün daha kısa bulunmuştur (ortanca fark -3,0 gün; %95 GA: -5,0- -1,0; p=0,019).
  • Mekanik ventilasyon değişkenleri: OLV sırasında PLV, sürüş basıncını, hava yolu basıncını ve intrapulmoner şantı istatistiksel olarak anlamlı biçimde azaltmıştır (p<0,05).
  • Hemodinamik profil: Genel hemodinamik parametreler iki grupta benzer seyretmiş; ancak MPAP ve PVRI, PLV grubunda OLV sırasında ve yoğun bakıma kabul sonrasında daha düşük ölçülmüştür (p<0,05).
  • Postoperatif pulmoner komplikasyonlar: PPC insidansı PLV ve CMV grupları arasında anlamlı fark göstermemiştir.

# Bulgular ne anlama geliyor?

Çalışma, düşük tidal hacim, sabit PEEP ve tekrarlayan alveolar reküterman manevralarından oluşan bütüncül bir PLV paketinin, MIDCABG sırasında uygulandığında oksijenasyonu anlamlı biçimde iyileştirdiğini, akciğer üzerindeki mekanik yükü (sürüş ve hava yolu basıncı) ve intrapulmoner şantı azalttığını göstermektedir. Bu fizyolojik iyileşme, hastanede kalış süresinde 3 günlük bir kısalma ile sonuçlanmıştır; bu da klinik olarak anlamlı, hasta ve sağlık sistemi düzeyinde olumlu bir etkiye işaret eder. Öte yandan, oksijenasyon ve mekanik avantajların PPC insidansına yansımaması, postoperatif pulmoner komplikasyonların çok faktörlü bir etiyolojiye sahip olduğunu, tek başına ventilasyon stratejisinin tüm komplikasyonları önlemede yeterli olmayabileceğini düşündürmektedir. PLV’nin MPAP ve PVRI üzerindeki olumlu etkisi, akciğer mekaniklerinin korunmasının sağ ventrikül afterloadını da dolaylı biçimde iyileştirebileceğine dair ipucu sunmaktadır.

# Klinik önem

  • Ventilasyon protokolü: Uzun süreli OLV gerektiren MIDCABG ve benzeri minimal invaziv kardiyovasküler cerrahilerde, 6-8 mL·kg⁻¹ tidal hacim, 6 cm H₂O PEEP ve periyodik alveolar reküterman manevralarından oluşan PLV paketinin entübasyondan ekstübasyona kadar sürdürülmesi, perioperatif oksijenasyonu artırabilir ve mekanik ventilasyon yükünü azaltabilir.
  • Sağlık sistemi ve hasta deneyimi: Ortanca 3 günlük hastanede kalış süresi kısalması, sağlık hizmeti maliyetlerini, erken mobilizasyonu ve hasta memnuniyetini olumlu etkileyebilecek pratik bir kazanımdır.
  • Güvenlik: PLV sırasında genel hemodinamik parametrelerin korunması ve MPAP/PVRI’nin daha düşük seyretmesi, bu stratejinin kardiyovasküler stabiliteyi tehlikeye atmadığını göstermektedir.
  • Bütüncül yaklaşım gerekliliği: PPC insidansında fark gözlenmemesi, klinik ekibin PLV’nin yanı sıra erken mobilizasyon, optimal ağrı kontrolü, göğüs fizyoterapisi ve kan şekeri regülasyonu gibi ek PPC önleme stratejilerini de sürdürmesi gerektiğini hatırlatmaktadır.

# Sınırlılıklar

  • Örneklem büyüklüğü: 60 hastalık görece küçük örneklem, alt grup analizlerinin gücünü kısıtlamakta ve nadir komplikasyonların saptanma olasılığını azaltmaktadır.
  • Tek merkezli tasarım: Sonuçlar tek bir merkezin uygulama paternleri ve hasta popülasyonuyla sınırlıdır; farklı kurum, anestezi ekibi ve hasta özelliklerine genellenebilirliği sınırlıdır.
  • Körleme eksikliği: Katılımcı ve araştırıcı körlemesinin olmaması, performans yanlılığı ve ölçüm yanlılığı riskini artırabilir.
  • Kısa takip süresi: Değerlendirme hastanede kalış süresi ve erken perioperatif dönemle sınırlıdır; uzun vadeli solunum fonksiyonu, yaşam kalitesi ve sağkalım gibi sonuçlar raporlanmamıştır.
  • Genellenebilirlik: Bulgular yalnızca MIDCABG hastalarına aittir; açık kalp cerrahisi, torasik cerrahi veya farklı cerrahi pozisyonlarda aynı protokolün etkisi bilinmemektedir.
  • Çoklu karşılaştırma: Çok sayıda ikincil sonucun değerlendirilmesi, çoklu karşılaştırma riskini beraberinde getirmektedir; bununla birlikte raporlanan p-değerleri bu çalışma kapsamında düzeltilmemiştir.

Bu sınırlamalar ışığında, PLV’nin MIDCABG hastalarında perioperatif oksijenasyonu iyileştirdiği ve hastanede kalış süresini kısalttığı yorumu olgunlaşmış bir bulgu olarak değerlendirilebilir; ancak rutin klinik uygulamaya geçişten önce daha büyük örneklemli, çok merkezli ve körleme içeren, uzun dönem solunumsal sonuçları da raporlayan çalışmalarla desteklenmesi önerilir.