# APBA Kısa Özet

Bu makale, REVISE (Re‑evaluating the Inhibition of Stress Erosions) adlı çok merkezli randomize kontrollü denemenin, mekanik ventilasyon altında bulunan SARS‑CoV‑2 pozitif yoğun bakım hastalarında pantoprazol kullanımının üst gastrointestinal (UGI) kanama ve mortalite üzerindeki etkilerini inceleyen önceden planlanmış bir alt çalışmasını özetlemektedir. 68 ICU’da 8 ülkeden toplam 4.821 hastanın katıldığı denemede, %11,9 (540/4.550) hastada COVID‑19 enfeksiyonu tespit edilmiştir. Propensity eşleştirilmiş analiz, SARS‑CoV‑2 enfeksiyonunun UGI kanama riskini artırmadığını (HR 0.78, %95 CI 0.40‑1.50) gösterirken, aynı zamanda ICU, hastane ve 90‑gün mortalitesinde ve ventilasyon süresinde anlamlı artışa yol açtığını ortaya koymuştur. Pantoprazol, enfeksiyon durumundan bağımsız olarak klinik açıdan önemli UGI kanamayı azaltmış, mortalite ve diğer klinik sonuçları olumsuz etkilememiştir.

# Çalışma neyi araştırdı?

Alt çalışma üç temel soruya yanıt aramıştır: (1) Mekanik ventilasyon altında yoğun bakımda tedavi edilen COVID‑19 hastalarının klinik özellikleri nasıldı? (2) SARS‑CoV‑2 enfeksiyonu, propensity‑eşleştirilmiş bir kontrol grubu ile karşılaştırıldığında mortalite, ventilasyon süresi ve hastanede kalış gibi kritik sonuçları nasıl etkiledi? (3) Pantoprazolun UGI kanama üzerindeki koruyucu etkisi, enfeksiyon durumuna göre değişiklik gösterdi mi?

# Yöntem

REVISE denemesi, 2019 Temmuz‑2023 Ekim tarihleri arasında 68 ICU’da yürütülen, pantoprazolun stres erozyonlarını önleyip önlemediğini test eden çift kör olmayan bir randomize kontrollü denemedir. Bu alt çalışma, denemenin içinde yer alan COVID‑19 pozitif hastaları (n≈540) ile aynı ICU’larda tedavi edilen SARS‑CoV‑2 negatif hastaları (propensity‑eşleştirilmiş) karşılaştırmıştır. Eşleştirme, yaş, cinsiyet, APACHE II skoru ve temel komorbiditeler gibi faktörleri içermiştir. Birincil sonuç, klinik açıdan önemli UGI kanama (transfüzyon ihtiyacı, endoskopik kanama veya ölüm) idi; ikincil sonuçlar arasında 90‑gün mortalite, ICU ve hastane uzunluğu, ventilasyon süresi ve COVID‑19‑spesifik komplikasyonlar (dexamethasone kullanımı, pulmoner emboli, derin ven trombozu) yer almıştır. İstatistiksel analizde Cox orantısal risk modelleri ve hazard ratio (HR) raporlanmıştır.

# Temel bulgular

  • Katılımcı profili: 4.821 hastadan 540’ı (%11,9) SARS‑CoV‑2 pozitifti; bu hastaların %87,8’i COVID‑19‑yönlendirilmiş tedavi almış, %75,2’si dexamethasone kullanmıştır. Pulmoner emboli %11,7, derin ven trombozu %9,2 oranında görülmüştür.
  • UGI kanama: Propensity‑eşleştirilmiş analizde SARS‑CoV‑2 enfeksiyonu UGI kanama riskini artırmamıştır (adjusted HR 0.78, %95 CI 0.40‑1.50).
  • Pantoprazol etkisi: Pantoprazol, enfeksiyon durumundan bağımsız olarak klinik açıdan önemli UGI kanamayı azaltmıştır; mortalite ve diğer ikincil sonuçlarda olumsuz bir etkisi bulunmamıştır.
  • Mortalite ve uzunluk: SARS‑CoV‑2 pozitif hastalar, eşleştirilmiş kontrol grubuna göre ICU mortalitesi, hastane mortalitesi ve 90‑gün mortalitede anlamlı olarak daha yüksekti (tam HR değerleri rapor edilmemiştir). Ayrıca ventilasyon süresi, ICU ve hastane kalış süreleri uzamıştır.

# Bulgular ne anlama geliyor?

Bu bulgular, COVID‑19 enfeksiyonunun mekanik ventilasyon altında olan yoğun bakım hastalarında ölüm ve uzun bakım süresi riskini artırdığını, ancak üst gastrointestinal kanama riskini doğrudan yükseltmediğini göstermektedir. Pantoprazolun, hastaların SARS‑CoV‑2 durumundan bağımsız olarak UGI kanama riskini azaltmadaki etkinliği, proton pompa inhibitörlerinin (PPI) kritik bakımda güvenli bir profil sunabileceğini düşündürmektedir. Ancak, enfeksiyonun mortalite üzerindeki etkisi, hastaların daha ağır klinik seyrine işaret eder ve bu durumun çoklu faktörlü (inflamasyon, koagülopati, immün yanıt) bir etkileşimden kaynaklandığı ihtimalini destekler.

# Klinik önem

  • UGI kanama önleme: Pantoprazol, mekanik ventilasyon altında olan COVID‑19 hastalarında UGI kanama riskini azaltabilir; bu, kanama kaynaklı morbiditeyi ve potansiyel kan transfüzyonu ihtiyacını düşürebilir.
  • Mortalite yönetimi: SARS‑CoV‑2 enfeksiyonunun mortaliteyi artırdığı göz önüne alındığında, hastaların hemodinamik ve solunum destek stratejileri, anti‑inflamatuar ve antikoagülan tedavileri titizlikle izlenmelidir.
  • Tedavi kararları: Pantoprazolun mortaliteye olumsuz etkisi olmadığı için, yoğun bakımda rutin olarak PPI kullanımının sürdürülmesi düşünülebilir; ancak bu karar, hastanın böbrek fonksiyonu, ilaç etkileşimleri ve mevcut klinik protokoller çerçevesinde değerlendirilmelidir.

# Sınırlılıklar

  • Gözlemsel alt çalışma: Alt çalışma, REVISE denemesinin içinde yürütülen bir propensity‑eşleştirilmiş analiz olduğundan, SARS‑CoV‑2 enfeksiyonunun etkileri üzerine nedensel çıkarımlar sınırlıdır.
  • Blinding eksikliği: Çalışmada körleme durumu belirtilmemiştir; bu durum performans ve algı biasına yol açabilir.
  • İstatistiksel kesinlik: Mortalite ve uzunluk sonuçları için verilen HR aralıkları geniş ve %95 güven aralığı geniş olduğundan, sonuçların kesinliği sınırlıdır.
  • Genellenebilirlik: Katılımcılar yalnızca yoğun bakımda mekanik ventilasyon alan hastalar olduğundan, sonuçlar daha hafif hastalık seviyelerinde veya dış hastane ortamlarında aynı olmayabilir.
  • Çıkar çatışması: Çalışmada potansiyel çıkar çatışması belirtilmiş olup, bu durum sonuçların yorumlanmasında dikkat gerektirebilir.