# APBA Kısa Özet
Operatif poliklinik histeroskopi (OOH) süreçlerinde etkin anestezi sağlanması, hem hastanın konforu hem de işlemin başarısı açısından kritik bir öneme sahiptir. Geleneksel olarak tercih edilen paraservikal blok (PCB) uygulamalarının ağrı kontrolünde değişken sonuçlar vermesi üzerine geliştirilen King's Mill anterior-posterior ve transvers (KAPT) bloğu, uterosakral ligament kompleksi içindeki Lee-Frankenhauser pleksusunu hedeflemektedir.
Birleşik Krallık'ta tek merkezli olarak yürütülen randomize kontrollü bir araştırmada, 10 ml prilokain ile uygulanan KAPT tekniği ile geleneksel PCB karşılaştırılmıştır. Çalışmanın eş birincil sonlanım noktalarında, KAPT bloğunun işlem sırasındaki ve işlemden 10 dakika sonraki ağrı skorlarını (Görsel Analog Skala - VAS) istatistiksel olarak anlamlı şekilde azalttığı tespit edilmiştir. Her iki kolda da ciddi advers olay bildirilmemiştir.
# Çalışma neyi araştırdı?
Poliklinik şartlarında uygulanan operatif histeroskopi girişimlerinde yetersiz ağrı kontrolü, hasta uyumunu ve işlem tamamlama oranlarını olumsuz etkileyebilmektedir. Geleneksel paraservikal bloğun klinik pratikte her zaman istenen düzeyde analjezi sağlamaması, uterus ve serviksin duyusal inervasyonuna daha doğrudan odaklanan yeni lokal anestezi yöntemlerinin araştırılmasına yol açmıştır.
Bu klinik çalışma, KAPT bloğunun operatif poliklinik histeroskopi uygulanan kadınlarda standart paraservikal bloğa kıyasla ağrı kontrolündeki etkinliğini ve güvenlilik profilini değerlendirmek amacıyla tasarlanmıştır. Temel hipotez, uterus ve servikse ait duyusal liflerin en yoğun bulunduğu Lee-Frankenhauser pleksusunu hedefleyen KAPT yaklaşımının, işlem esnasında ve erken derlenme döneminde daha üstün bir analjezi sağlayacağı yönündedir.
# Yöntem
Araştırma, Birleşik Krallık'ta yer alan bir bölge genel hastanesinde tek merkezli, katılımcı ve sonlanım değerlendiricisi körlemeli randomize kontrollü bir çalışma olarak yürütülmüştür. Çalışmaya operatif poliklinik histeroskopi planlanan toplam 48 kadın hasta dahil edilmiş ve katılımcılar 1:1 oranında KAPT bloğu ya da standart PCB grubuna randomize edilmiştir.
Her iki yöntemde de lokal anestezik ajan olarak 10 ml prilokain kullanılmıştır. Araştırmanın eş birincil sonlanım noktaları (co-primary endpoints):
- İşlem sırasında hissedilen ağrı derecesi (10 puanlık VAS üzerinden),
- İşlem tamamlandıktan 10 dakika sonraki ağrı derecesi (10 puanlık VAS üzerinden) olarak belirlenmiştir.
Servikal dilatasyon sırasındaki ağrı düzeyi ise keşifsel (eksploratuar) bir sonlanım noktası olarak izlenmiştir. İstatistiksel analizler niyet edilen tedavi (intention-to-treat) prensibine dayalı olarak Mann-Whitney U testi, Hodges-Lehmann medyan farkları, yüzde bootstrap %95 güven aralıkları ve hiyerarşik sabit sıra test stratejisi kullanılarak yapılmıştır.
# Temel bulgular
Çalışmanın analiz sonuçları, KAPT tekniğinin analjezik parametrelerde standart PCB'ye kıyasla üstünlük sağladığını göstermiştir:
İşlem Sırası Ağrı (Eş Birincil Sonlanım): KAPT grubunda medyan intra-prosedürel VAS skoru 1 (IQR 0-3) iken, PCB grubunda 2 (IQR 1-6) olarak saptanmıştır. Hodges-Lehmann medyan farkı -1.00 (%95 GA: -3.00 ila 0.00) olup, fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p = 0.040). İşlemden 10 Dakika Sonraki Ağrı (Eş Birincil Sonlanım): 10. dakikada ölçülen medyan VAS skoru KAPT grubunda 0 (IQR 0-1.25), PCB grubunda ise 2 (IQR 0-3.25) bulunmuştur (medyan fark -1.00, %95 GA: -2.00 ila 0.00; p = 0.011). Hiyerarşik Test Başarısı: Eş birincil sonlanım noktalarının her ikisi de hiyerarşik test stratejisi altında anlamlılık eşiğini aşmıştır. Servikal Dilatasyon Ağrısı: Keşifsel analizde incelenen servikal dilatasyon ağrısı farkı istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır (p = 0.146). * Güvenlilik ve Memnuniyet: Her iki çalışma grubunda da herhangi bir ciddi advers olay bildirilmemiştir. Ağrı kontrolünden memnuniyet oranı her iki grupta %100 olurken; işlemi önerme oranı KAPT grubunda %100, PCB grubunda ise %95.8 olarak kaydedilmiştir.
# Bulgular ne anlama geliyor?
Elde edilen veriler, uterin ve servikal inervasyonun anatomik özelliklerine odaklanan KAPT bloğunun, poliklinik histeroskopi işlemlerinde ağrıyı hafifletmede standart paraservikal yaklaşıma göre daha tutarlı bir blokaj sağladığını göstermektedir. İşlem sırasında ve sonrasındaki erken dönemde gözlenen 1 puanlık medyan VAS farkı, lokal anestezik dağılımının Lee-Frankenhauser pleksusu düzeyinde daha odaklanmış olabileceğine işaret etmektedir.
Bununla birlikte, servikal dilatasyon sırasında hissedilen ağrıda anlamlı bir fark oluşmaması (p = 0.146), mekanik dilatasyonun uyardığı ağrı yollarının veya bu aşamadaki uyarının KAPT ile PCB arasında keşifsel düzeyde belirgin bir ayrım yaratmadığını düşündürmektedir.
# Klinik önem
Operatif poliklinik histeroskopi, genel anestezi ihtiyacını ve hastanede yatış sürelerini azaltan modern bir jinekolojik yaklaşımdır. Bu prosedürlerin başarısı büyük ölçüde hastanın tolere edebileceği ağrı düzeyine bağlıdır. KAPT bloğu, aynı hacimde lokal anestezik (10 ml prilokain) kullanarak hem işlem anında hem de işlem sonrasındaki erken toparlanma periyodunda daha düşük ağrı skorları elde edilebileceğini göstermiştir.
Ciddi advers olay bildirilmemesi ve yüksek hasta memnuniyeti, tekniğin poliklinik ortamlarında uygulanabilir bir lokal anestezi seçeneği olabileceğini desteklemektedir. Ancak klinik pratiğin doğrudan değişmesi için daha geniş popülasyonlarda bu bulguların doğrulanması gerekmektedir.
# Sınırlılıklar
Araştırmanın sonuçları değerlendirilirken dikkate alınması gereken çeşitli metodolojik sınırlılıklar mevcuttur:
Tek Merkez ve Örneklem: Çalışma Birleşik Krallık'ta tek bir bölge genel hastanesinde yürütülmüş olup toplam 48 katılımcı ile sınırlıdır. Bu durum alt grup analizlerinin gücünü kısıtlamakta ve genellenebilirliği sınırlandırmaktadır. Körleme Kapsamı: Körleme yalnızca katılımcılar ve sonlanım değerlendiricileri ile sınırlı kalmış; enjeksiyonu uygulayan klinik ekip işlem tekniği nedeniyle körlenememiştir. Ön Kayıt ve Yanlılık Riski: Çalışmanın bağımsız bir klinik deneme kayıt platformunda ön kaydı (preregistration) bulunmamaktadır ve genel yanlılık riski değerlendirmesi 'bazı endişeler' (some concerns) kategorisindedir. Çıkar Çatışması Durumu: Çıkar çatışması durumu belirsiz (unclear) olarak bildirilmiştir.