# APBA Kısa Özet

Retrograd intrarenal cerrahi (RIRS) planlanan hastalarda ameliyat öncesi üreteral stent (pre-stent) takılmasının bükülebilir ve yönlendirilebilir üreteral erişim kılıfı (FANS-UAS) yerleşim başarısı ve operasyon parametreleri üzerindeki etkileri değerlendirildi. Toplam 221 hastanın dahil edildiği prospektif randomize kontrollü çalışmada, pre-stent uygulanmayan grupta FANS-UAS yerleşim başarısı %80,0 iken; 2-4 hafta pre-stent uygulanan grupta %93,2'ye, 4-6 hafta pre-stent uygulanan grupta ise %94,8'e yükseldi (p = 0,006). Pre-stent uygulamasının taşa erişim süresini de anlamlı derecede kısalttığı belirlendi (p < 0,001). Ancak, 2-4 hafta ile 4-6 haftalık bekleme süreleri arasında FANS-UAS yerleşim başarısı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi.

# Çalışma neyi araştırdı?

Bu prospektif ve randomize çalışma, retrograd intrarenal cerrahi (RIRS) uygulanacak hastalarda preoperatif pre-stentleme süresinin FANS-UAS (flexible and navigable ureteral access sheaths) yerleşim başarısı üzerindeki etkisini araştırmayı amaçlamıştır.

Araştırmanın temel ve ikincil hedefleri şu odak noktalarını kapsamaktadır:

  • Pre-stent uygulamasının FANS-UAS yerleşim başarısı üzerindeki doğrudan etkisinin incelenmesi,
  • Farklı pre-stentleme sürelerinin (2-4 hafta ile 4-6 hafta) cerrahi erişim kolaylığı ve kılıf yerleşimi üzerindeki olası farklarının karşılaştırılması,
  • Pre-stentlemenin başarılı RIRS oranları, perioperatif parametreler (özellikle taşa erişim süresi), taşsızlık oranı (SFR), taşla ilişkili ikincil cerrahi prosedür gereksinimleri ve postoperatif komplikasyonlar üzerindeki etkilerinin analiz edilmesi,
  • FANS-UAS yerleşim başarısıyla ilişkili klinik ve operatif faktörlerin çok değişkenli modellerle tanımlanması.

# Yöntem

Çalışma, RIRS planlanan 221 yetişkin hastanın prospektif olarak üç paralel gruba randomize edilmesiyle yürütülmüştür:

  • Grup 1 (n = 70): Ameliyat öncesi pre-stent uygulanmayan hastalar,
  • Grup 2 (n = 74): Cerrahi öncesinde 2 ila 4 hafta süreyle pre-stent uygulanan hastalar,
  • Grup 3 (n = 77): Cerrahi öncesinde 4 ila 6 hafta süreyle pre-stent uygulanan hastalar.

Tüm analizler niyet-edilen tedavi (intention-to-treat / ITT) prensibine göre gerçekleştirilmiştir. Çalışmanın birincil sonlanım noktası başarılı FANS-UAS yerleşimi olarak belirlenmiştir. İkincil sonlanım noktaları ise başarılı RIRS oranları, taşsızlık oranı (SFR), taşa erişim süresi, taş ile ilişkili ikincil girişimler, perioperatif ölçütler ve postoperatif komplikasyonlardan oluşmuştur. Gruplar arasındaki farklılıkları değerlendirmek amacıyla post hoc ikili karşılaştırmalar ve FANS-UAS yerleşim başarısını etkileyen bağımsız faktörleri belirlemek üzere çok değişkenli lojistik regresyon analizleri uygulanmıştır.

# Temel bulgular

Araştırmadan elde edilen temel veriler ve istatistiksel bulgular şu şekildedir:

  • FANS-UAS Yerleşim Başarısı: Gruplar arasında yerleşim başarısı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (p = 0,006). Grup 1'de (pre-stentsiz) %80,0 olan başarı oranı, Grup 2'de (2-4 hafta) %93,2'ye ve Grup 3'te (4-6 hafta) %94,8'e yükselmiştir.
  • Süre Karşılaştırması: Pre-stent uygulanan 2-4 haftalık grup ile 4-6 haftalık grup arasında FANS-UAS yerleşim başarısı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir.
  • Taşa Erişim Süresi: Pre-stent uygulanan gruplarda (Grup 2 ve Grup 3), pre-stent uygulanmayan gruba (Grup 1) kıyasla taşa erişim süresi belirgin biçimde daha kısa bulunmuştur (p < 0,001).
  • Başarılı RIRS Oranları: Başarılı RIRS oranları Grup 1'de %87,1, Grup 2'de %94,6 ve Grup 3'te %94,8 olarak gerçekleşmiş olup, bu parametrede gruplar arasındaki fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır (p = 0,146).

# Bulgular ne anlama geliyor?

Bu prospektif randomize veriler, RIRS öncesinde üreteral stent uygulamasının pasif üreteral dilatasyon sağlayarak kılıfın (FANS-UAS) üretere ilerletilmesini ve yerleştirilmesini teknik olarak kolaylaştırdığını kanıtlamaktadır. Yerleşim başarısındaki %80'den %93-95 bandına doğru olan artış, pre-stentlemenin üreter içi enstrümantasyon direncini azalttığına işaret etmektedir.

Bununla birlikte, stentleme süresinin 2-4 haftadan 4-6 haftaya uzatılmasının FANS-UAS yerleşim başarısına ek bir katkı sağlamaması, pasif dilatasyon etkisinin ilk 2 ila 4 haftalık periyotta maksimum düzeye ulaştığını düşündürmektedir. Ayrıca, taşa erişim süresinin anlamlı derecede kısalması, üreter lümeninin operasyona hazır olmasının operasyon akışını optimize ettiğini ve işlem verimliliğini artırdığını göstermektedir.

# Klinik önem

Klinik üroloji pratiğinde RIRS öncesi pre-stent kararı ve süresi operasyonel planlama açısından kritik bir yönetim basamağıdır. Bu çalışmanın sonuçları cerrahi planlamaya yönelik önemli kanıtlar sunmaktadır:

  • RIRS sırasında FANS-UAS kullanımının hedeflendiği olgularda pre-stent uygulaması, kılıf yerleşim başarısızlığı riskini belirgin şekilde düşürmektedir.
  • Pre-stent uygulamasının planlandığı durumlarda hastayı 4 haftadan daha uzun süre (4-6 hafta) stentli tutmanın kılıf yerleşim başarısı üzerinde ek bir klinik avantaj sağlamadığı gösterilmiştir.
  • Stent süresini 2-4 hafta aralığında tutmak, hem cerrahi erişim başarısını en üst düzeye çıkarmak hem de gereksiz uzun stent kalış sürelerine bağlı olası hasta konforu kayıplarını ve gecikmeleri sınırlamak adına rasyonel bir cerrahi strateji sunmaktadır.

# Sınırlılıklar

Çalışmanın değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulması gereken bazı metodolojik sınırlılıklar mevcuttur:

  • Çalışma tasarımında cerrah ve değerlendiricilere yönelik körleme (blinding) uygulanmamış olması olası bir yanlılık riski barındırabilir.
  • Toplam 221 hastadan oluşan çalışma kohortu, ayrıntılı alt grup analizlerinin gerçekleştirilmesi açısından sınırlı bir örneklem büyüklüğüne sahiptir.
  • Sonuçların farklı anatomik özelliklere sahip hasta alt popülasyonlarında ve merkezlerde doğrulanması için daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.