# APBA Kısa Özet

Tek merkezli, tek-kör randomize kontrollü bir çalışmada, ayaktan operatif histeroskopi sırasında ağrı kontrolü için King's Mill Anterior-Posterior ve Transvers (KAPT) bloğu, standart paraservikal blok (PCB) ile karşılaştırılmıştır. 48 kadın 1:1 randomize edilmiş ve her iki kolda 10 ml prilokain kullanılmıştır. İşlem sırası ve 10 dakika sonrası VAS skorları, KAPT kolunda PCB'ye kıyasla anlamlı düzeyde daha düşük bulunmuştur.

# Çalışma neyi araştırdı?

Çalışma, ayaktan operatif histeroskopide paraservikal bloğun değişken etkinliği sorununa çözüm aramaktadır. Araştırmacılar, uterin ve servikal duyusal liflerin en yoğun olduğu uterosakral ligament kompleksindeki Lee-Frankenhauser pleksusunu hedefleyen anatomik olarak daha odaklı bir KAPT bloğu önermekte ve bu bloğun PCB'ye kıyasla üstünlüğünü randomize bir tasarımla test etmeyi amaçlamaktadır.

# Yöntem

UK'de bir bölge hastanesinde yürütülen tek merkezli, katılımcı ve sonuç değerlendiricisi kör randomize kontrollü çalışmada, 48 kadın 1:1 randomizasyonla KAPT veya PCB grubuna ayrılmıştır. Her iki kolda da 10 ml prilocaine kullanılmıştır. Birincil ortak sonlanım noktaları, 10 puanlık Vizüel Analog Skalası (VAS) ile işlem sırası ve 10 dakika sonrası ağrı olarak belirlenmiştir. Servikal dilatasyon sırasındaki ağrı ise keşfedici sonlanım noktası olarak kaydedilmiştir. Analizlerde tedavi-amaçlı (ITT) ilkeye göre Mann-Whitney U testi, Hodges-Lehmann ortanca farkları, percentile bootstrap %95 güven aralıkları ve hiyerarşik sabit-sıralı test stratejisi kullanılmıştır.

# Temel bulgular

• İşlem sırası medyan VAS: KAPT grubunda 1 (IQR 0-3), PCB grubunda 2 (IQR 1-6); Hodges-Lehmann ortanca farkı -1,00 (%95 CI -3,00 ila 0,00; p=0,040).
• 10 dakika sonrası medyan VAS: KAPT grubunda 0 (IQR 0-1,25), PCB grubunda 2 (IQR 0-3,25); ortanca fark -1,00 (%95 CI -2,00 ila 0,00; p=0,011).
• Her iki ortak birincil sonlanım noktası hiyerarşik test çerçevesinde anlamlılık eşiğini karşılamıştır.
• Servikal dilatasyon ağrısında gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p=0,146).
• Her iki kolda memnuniyet %100; öneri isteği KAPT'da %100, PCB'de %95,8 olarak raporlanmıştır.
• Ciddi yan etki gözlenmemiştir.

# Bulgular ne anlama geliyor?

KAPT bloğu, Lee-Frankenhauser pleksusunun anatomik hedeflenmesi sayesinde, uterin ve servikal ağrı yolaklarının daha proksimal kesişim noktasında etki göstermektedir. Bu yaklaşım, paraservikal bloğun servikal düzeyde kalan etkisine kıyasla, hem işlem sırası hem de kısa dönem post-prosedürel ağrıda istatistiksel ve klinik olarak anlamlı görünen bir avantaj sunmaktadır. Etki büyüklükleri küçük-orta aralıkta olsa da, girişimin VAS üzerinde 1 puanlık fark ve ağrısı olmayan ya da minimal ağrısı olan kadın oranının KAPT kolunda belirgin biçimde yüksek olması, hasta deneyimi açısından pratik önem taşımaktadır.

# Klinik önem

Ayaktan histeroskopi, genel anestezi gerektirmeden endometrial polip, biyopsi ve benzeri işlemleri mümkün kılan ve hasta başına hastane yatışı ile anestezi risklerini azaltan bir yaklaşımdır. Ancak ağrı, işlemin tamamlanamamasının başlıca nedenlerinden biridir. Paraservikal bloğa kıyasla daha düşük işlem sırası ve erken post-operatif ağrı sağlayan anatomik olarak hedefli bir alternatif, klinisyenlere histeroskopi tamamlanma oranlarını artırma ve hasta memnuniyetini koruma potansiyeli sunmaktadır. Yüksek memnuniyet ve öneri oranları, KAPT bloğunun kabul edilebilirliğini desteklemektedir.

# Sınırlılıklar

• Tek merkezli ve örneklem büyüklüğü 48 kadın ile sınırlıdır; bu, genellenebilirliği kısıtlar.
• Körleme yalnızca katılımcı ve sonuç değerlendiricisi düzeyindedir; uygulayıcı körlemesi yoktur, bu da performans yanlılığına yol açabilir.
• Servikal dilatasyon ağrısı keşfedici sonlanım noktası olarak değerlendirilmiş ve fark saptanmamıştır; bu analiz istatistiksel güç ile sınırlı olabilir.
• Çalışma, 'ağrı yönetimi'ni klinik anlamda önemli bir fark olarak tanımlamak için yeterli istatistiksel güce sahip olmayabilir; yazarlar daha büyük çok merkezli bir çalışmanın gerekli olduğunu belirtmektedir.
• Uzun dönem sonuçlar, hasta seçiminin optimizasyonu ve farklı cerrahi alt tiplerde tekrarlanabilirlik değerlendirilmemiştir.
• PubMed referans ve atıf sayıları sıfır olarak raporlanmıştır; bu, bağımsız doğrulama sürecinin henüz başlangıç aşamasında olduğunu göstermektedir.

# APBA Evidence Assessment

Mevcut kanıt, randomize kontrollü tasarım, önceden tanımlanmış birincil ortak sonlanım noktaları, ITT analizi ve hiyerarşik test stratejisi gibi metodolojik güçlü yönler içermektedir. Bununla birlikte, tek merkezli yapı, sınırlı örneklem, uygulayıcı körlemesinin olmaması ve henüz bağımsız replikasyonun bulunmaması nedeniyle bulguların kesinliği sınırlıdır. Yazarların da açıkça belirttiği gibi, sonuçlar daha büyük çok merkezli bir randomize kontrollü çalışma ile doğrulanmalıdır. Bu değerlendirme, erişilebilir metodolojik bilgiler temelinde yapılmış olup, formal bir GRADE veya Cochrane sistematik incelemesi yerine geçmemektedir.